Händelse: Försenad diagnos fotsår

Anmälningsdatum: 2021-09-21
Diarienummer: HSN/689/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Diabetiker med dålig sensorik i fötter söker sjukvård pga så på tå i juli 2020. Omläggning och antibiotikakur under juli och augusti. Ingen kärlutredning initieras eller utredning kring förekomst av osteit. Under hösten blir såret bättre men sedan åter sämre och omläggning intensifieras på hälsocentralen. I början av januari 2021 får patienten feber och har ett illaluktande fotsår. Såret har blivit sämre, patienten får antibiotika och expektans efter provsvar. Efter ett par dagar blir foten svullen och patienten får åka till sjukhus där man konstaterar en abscessbildning. Röntgen visar osteit och patenten får höger underben amputerat.

Utredningen har visat att befintlig sårvårdsmall ej använts vilket försvårar optimalbehandling då det är många olika behandlare inblandade. Rutinen "Den diabetiska foten" har ej använts Bristande kompetens gällande diabetessår. Befintlig utrustning för att mäta tåtryck har ej använts.

Åtgärdsförslag: Organisationen måste förbättra utbildning samt organisation kring behandling av patienter med sår. Införande av sårvårdsteam/ sårvårdsmottagning för att få kontinuitet vid såromläggningar.