Händelse: Försenad diagnostik av njursvikt och läkemedelsförgiftning

Anmälningsdatum: 2018-06-07
Diarienummer: RS/840/2018
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO: 2018-08-23

Multisjuk äldre man med lymfom och svikt i flera organ. Inkommer till sjukhusets akutmottagning pga gulsot och näsblod. Har rubbningar i saltbalans och syra-bas-balans. Patienten läggs in på kirurgkliniken, med planerat medicinskt stöd från medicinkliniken. Den akuta gallsjukdomen avlastas initialt med ett dränage i gallblåsan. Tillståndet försämras, urinproduktionen avtar. Patienten utvecklar en förgiftning av läkemedlet digitalis, blir allmänt försämrad och förs till intensivvårdsavdelningen. Han avlider efter någon vecka pga allmän sjuklighet i kombination med en nyupptäckt cancer i gallgången.

Utredningen har visat att en helhetsbedömning av patientens tillstånd, det akuta tillståndet och den bakomliggande sjukligheten, inte genomförs på ett tillfredsställande sätt. Följden blir bl a att en ordentlig läkemedelsgenomgång uteblir, och att en försämring i allmäntillståndet och njurfunktionen inte hanteras optimalt.

Bakomliggande faktorer är oklarheter kring det medicinska ansvaret och bristande samverkan för en patient som behöver bedömningar och åtgärder från olika medicinska specialiteter, bristande följsamhet till rutiner för utlokaliserade patienter och bristande IT-stöd för översikt av lokaliserade patienter.

Bedömningen är att patienten avled av den nyupptäckta cancersjukdomen i kombination med bakomliggande sjuklighet, men den fördröjda helhetsbedömningen kan ha lett till ett snabbare förlopp.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214