Händelse: Försenad PCI med risk för hjärtskada

Anmälningsdatum: 2019-06-05
Diarienummer: HSN/267/2019
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO:

En medelålders man får plötslig bröstsmärta i hemmet, ambulans tillkallas som transporterar pat till sjukhuset. Smärtlindring mildrar smärtorna. EKG-övervakning i ambulansen och på sjukhusets akutmottagning visar tecken till syrebrist i varierande grad, vilket tolkas som sk instabil kärlkramp alternativt mindre hjärtinfarkt. Pat läggs in på hjärtavdelningen men får efter någon timma åter mer ont. EKG visar tydliga tecken till allvarlig pågående hjärtinfarkt och kranskärls-teamet tillkallas som gör en akut ballongsprängning med inläggande av stent. Patienten är nu i stort återställd.

Utredning har visat att visat att det funnits tydliga EKG-tecken till allvarlig syrebrist i hjärtat tidigare under förloppet men att dessa inte noterats eller uppmärksammats tillräckligt.

För att minska risken för att en liknande händelse skall ske i framtiden behöver bla utbildning i ekg-övervakningssystemets funktion genomföras, systemet skall om möjligt konfigureras så att det blir lättare att följa förloppet, ett klargörande över vilka patienter som skall direktinläggas på hjärtavdelningen behöver ske och en utbildning avs diagnostiska misstag skall genomföras.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214