Händelse: Försenad upptäckt av kongenitalt glaukom (medfödd grönstarr)

Anmälningsdatum: 2020-07-09
Diarienummer: HSN/717/2020
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

I samband med att ett 16 dagar gammalt barn kommer till BVC i februari 2019 påtalar anhöriga att barnets ögon är grumliga. Dagen efter genomförs en läkarbedömning men inget onormalt i ögonen upptäcks. Under tiden som följer påtalar enligt anhöriga de till sjukvården att barnets ögon ser konstiga ut samt att de sett en grumlighet. Detta är inte noterat inom primärvården mer än vid första besöket i februari. Fram till oktober bedöms barnets ögon av ytterligare två läkare samt barnhälsovårdssköterska utan att något avvikande kan hittas.

I oktober påtalar anhöriga att barnet skelar vid trötthet och vill att detta kontrolleras. Barnhälsovårdssköterska tar upp detta med distriktsläkare som skriver remiss till ögonmottagningen under frågeställningen skelning. På grund av lång vårdkö får barnet inte träffa ögonläkare inom vårdgarantin utan först efter sju månader. På ögonmottagningen upptäcks högt tryck i barnets vänstra öga samt glaukom. Barnet skickas akut till S:t Eriks ögonsjukhus där man konstaterar kongenitalt glaukom på vänster öga samt ett förhöjt ögontryck på högra ögat, barnet opereras.

Utredningen visar att sjukvården följt de rutiner som finns, att sjukdomen är ovanlig (4-5 barn per 100000 födda barn), att om remissen till ögonmottagningen innehållit mer utförlig information kan prioriteringen blivit högre, att ögonmottagningen inte uppfyllde vårdgarantin. Åtgärderna blir att överföra en del av remisskrivning till barnhälsovårdssköterska, att personal inom primärvården utbildas inom ögonsjukdomar av ögonmottagningen och att ögonmottagningen gör klart sin produktionsplan för att se och kunna möta vårdbehovet.