Händelse: Missad cysta i käke

Anmälningsdatum: 2021-11-18
Diarienummer: HSN 1285/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient genomgick undersökning vid sjukhustandvården 2011. Panoramaröntgen genomfördes men cystisk förändring i höger underkäke noterades inte. Sommaren 2021 inkom patienten till Östersunds sjukhus efter ett fall. I samband med en datortomografi av huvudet hittades en stor cysta i höger käke.

Utredningen har visat att det endast var ansvarig behandlare som bedömde bilderna 2011. Detta då det saknades oral radiolog.

Åtgärd som är genomförda är att oral radiolog rutinmässigt granskar alla röntgenbilder som tas i samband med utredning vid sjukhustandvården. Vidare planeras att under 2022 höja kvalitén på tolkning/ utlåtande av panoramaröntgen genom fortbildning av samtliga tandläkare av oral radiolog.