Händelse: Patient avlider av okänd orsak

Anmälningsdatum: 2022-11-08
Diarienummer: HSN/1435/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient nyligen vårdad på kirurgen på grund av njursten inkommer på akutmottagningen med förvirring, bensvaghet och feber. Triageras till medicin men bedöms av kirurg på grund av tidigare njursten. Röntgen kan inte påvisa njursten men patienten läggs på kirurgavdelning ändå. Patienten får behandling mot infektion. Patienten är fortsatt förvirrad, har högt blodtryck och har avvikande värden på vitalparametrar. Ytterligare röntgenundersökning ger ingen förklaring. Bedöms av medicinläkare som rekommenderar lumbalpunktion. Den utförs ej under dagen. Flera kontakter tas med jourläkare under kvällen med förslag på åtgärder. Trots åtgärder försämras patienten och blir okontaktbar. Ny röntgenundersökning av hjärnan och lumbalpunktion skall göras efteråt. Patienten transporteras från röntgen till intensivvårdsavdelningen där patienten avlider.

Utredningen har bland annat visat att det saknas vårdplatser för svårt sjuka som inte behöver intensivvård, hög arbetsbelastning, endast jourverksamhet efter kl. 14 på fredagar, bristande introduktion av ny personal och dokumentation, hänsyn tas inte till patientens sammantagna symtom vid bedömning vilket gör att differentialdiagnostiken blir lidande.

Åtgärdsförslagen är bland annat att översyn av möjlighet till rond på fredag eftermiddag och bemanning på avdelning, se över möjligheten till införande av vårdplatser med högre övervakningsresurser, revidering av MIG-rutin, fortbildning avseende NEWS, se över rutin för introduktion samt införande av ledningssjuksköterskor även på kväll och helg samt se över möjlighet att skapa och implementera teknisk lösning i Cosmic för att skriftliga konsultsvar ska hamna i journaltext.