Händelse: Patient avlider genom suicid två dagar efter utskrivning

Anmälningsdatum: 2019-05-27
Diarienummer: HSN/304/2019
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient med ångest tar kontakt med PSE på hälsocentral. Sätts upp på väntelista. Två dagar senare tar patienten kontakt med distriksläkarjour på grund av kraftig ångest och en vilja av att inte leva. Patienten läggs in på akutavdelning på psykiatrin. Suicidrisken svårbedömd under vårdtillfället. Oklar diagnos men bedöms vara behov av inneliggande vård. Får läkemedelsbehandling men patienten är negativt inställd till medicinering. Planeras att flytta till allmänpsykiatrisk slutenvårdsavdelning. Patienten upplever tristess på avdelningen och önskar att bli utskriven. Patienten bedöms ej vara konverteringsbar till tvångsvård samt suicidrisken är låg. Remitteras till öppenvården för psykisk funktionsnedsättning. Patienten kontaktas dagen efter från psykiatrin. Patienten påträffas två dagar efter utskrivning avliden genom suicid.

Utredningen har visat att arbetet inom psykiatrin inte är organiserat för att patienterna ska få god och säker vård. Vidare har utredningen visat att det finns en bristfällig samverkan mellan kommunal verksamhet kring utskrivning av patienter för att frigöra vårdplatser samt att tydligt patientansvar saknas innan remissmottagare övertagit patient.

Planerade åtgärder är att vårdgivaren skall organisera och säkerställa att patienter får en god och säker vård. Vidare ska vårdgivaren initiera samarbete med kommunerna så att patienterna kan tas emot av kommunerna samt att patientansvaret ska säkerställas.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214