Händelse: Risk för fördröjd behandling

Anmälningsdatum: 2018-03-22
Diarienummer: RS/118/2018
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2018-05-21

Patient som vårdas på avdelning pga. försämrat allmäntillstånd, urinvägsinfektion och feber. När patienten försämras söks jourläkare på en så kallad ”prio1-sökning” flera gånger utan kontakt, först efter att sökning gjorts på annat sätt kommer jourhavande till avdelning och medicinska åtgärder vidtas. Jourläkaren lämnar avdelningen för akutlarm från annan avdelning, narkosjour som kommit till avdelningen strax efter att jourläkaren stannar kvar ytterligare ett tag. Efter en timme försämras patienten igen och jourläkare söks igen flera gånger med ”prio1-sökning” utan kontakt och samtidigt söks narkosjour som kommer till avdelning. Avdelningsläkare söks och kommer till avdelningen , beslut tas om att flytta patienten till intensivvårdsavdelning där patienten avlider senare under dagen.

Utredningen har visat att flertalet sökningar inte kommit till rätt läkare under jourtid pga. felaktig instruktion på avdelningen avseende sökning av jourhavande läkare. Det bedöms inte föreligga en fördröjning av behandling som påverkat utgången för patienten. Utredningen har påvisat ett antal risker i sökarsystemet.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214