Händelse: Saknade PAD-svar.

Anmälningsdatum: 2018-01-03
Diarienummer: RS/1963/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2018-03-06

Under en veckas tid kontaktade 5 patienter mottagningen och efterfrågade PAD-svar från tidigare utförda undersökningar. Det visade sig att provsvaren inte kommit till mottagningen och inte heller scannats in i patientjournalerna. Provsvaren var utsvarade  samma dag och vidare utredning visade att det var totalt 16 provsvar som var utsvarade samma dag och som inte återfanns i patientjournalerna. I inget av de 16 fallen har fördröjningen medfört någon vårdskada men händelsen anmäls som en risk för allvarlig vårdskada.

De viktigaste bakomliggande orsakerna är relaterade till brister i kommunikation mellan de två olika informationssystem som används för vårddokumentation respektive laboratorieanalys. För att eliminera dessa risker bör en integration mellan systemen tas fram och implementeras. Tillfälliga rutiner har tagits fram för att reducera risken för att liknande händelser ska inträffa igen.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214