Händelse: Suicid

Anmälningsdatum: 2021-04-22
Diarienummer: HSN 637/2020
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient som remitteras till BUP i februari 2019 under frågeställningen hypokondri/ångest. Första bedömningssamtal sker i april samma år. Fortsatt planering är kontakt med BUP på mottagningen samt via video. Under sommaren försämras patienten med depression, ökat tvång och suicidtankar. Under hösten mår patienten ännu sämre med ökade suicidtankar. Medicinuppföljning och justering görs kontinuerligt under hösten.

I november försämras måendet och beslut tas att patienten ska kvarstanna inom BUP för stabilisering innan överföring till vuxenpsykiatrin (VUP) är möjlig. I december gör patienten ett suicidförsök. Patienten söker vård på VUP:s akutmottagning men bedöms ej uppfylla kraven för tvångsvård och vill ej stanna kvar frivilligt pga oro för ökad ångest vid inneliggande vård. Akut läkarbedömning bokas tre dagar senare, patienten förnekar då suicidtankar.

Föräldrarna uppmanas att hålla ständig tillsyn över patienten i hemmet. Ansvarig behandlare avslutar sin tjänst vid årsskiftet, beslut fattas då att patienten ska få stöd från BUP:s aktuteam fram till överföring till VUP. Patienten föredrar telefonbesök före fysiska besök. I januari 2020 sker flera läkarbedömningar där beslut om neuropsykiatrisk utrednings startas av BUP. I februari 2020 suiciderar patienten på hemorten.

Utredningen har visat en bristande helhetssyn och bristiande kommunikation inom teamet, saknas möjligheter till bedömningar under längre tid utan att vara inlagd, bristande rutiner vad gäller övergång mellan BUP och VUP.

Åtgärdsförslag: bla att BUP och VUP tar fram rutiner och kriterier kring patienter som ska flyttas över eller kvarstanna, möjliggöra övernattningar på patienthotell vid akuta bedömningar, förtydliga rutiner avseende uppdatering av vårdplan och SIP