Händelse: Suicid i relation till täta vårdkontakter

Anmälningsdatum: 2018-10-22
Diarienummer: RS/1223/2018
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO: 2018-11-12

Patient med psykiskt lidande sedan flera år. Under 2017 diskbråck med operation och smärtbekymmer. I början av 2018 därtill gallbesvär som leder till operation med tillstötande komplikationer. Under våren har patienten fortsatta smärtor, nedstämdhet och oro och svårigheter att återhämta sig även om de somatiska sjukdomarna i sig hanterats. Patienten har flera vårdkontakter i öppen- och slutenvård men upplever ingen bättring på helheten. Hopplöshetskänslan bidrar till att patienten begår självmord.

Utredning har visat att det saknats helhetssyn inom vården. Samverkan mellan olika enheter och vårdgivare är viktigt, inte minst för patienter med otillräckliga psykiska resurser, och särskilt i kombination med akuta och kroniska somatiska sjukdomar och smärtproblem. Denna samverkan har brustit.

För att minska risken att andra patienter drabbas på liknande sätt skall arbetssättet Samordnad Individuell Planering (SIP) lyftas inom Region Jämtland Härjedalen. Därtill skall Regionen stärka funktionen Fast Vårdkontakt.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214