Händelse: Trycksår uppkommet på akutmottagningen

Anmälningsdatum: 2018-03-05
Diarienummer: RS/2695/2017
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO: 2018-08-11

Äldre rullstolsburen underbensamputerad man inkommer till akutmottagningen pga försämring av ett långvarigt trycksår i korsryggen. Såret bedöms av flera olika läkare och man planerar att följa upp det på kirurgmottagningen. Patienten ligger på brits i vänster sidoläge på grund av såret i korsryggen och pga hög belastning blir vistelsen längre än vanligt. Patienten återgår till hemmet efter totalt sju timmar på akutmottagningen.
Efter hemkomst konstateras tyvärr en ny tryckskada på vänster höft som alltså uppstod under timmarna i sidoläge på akutmottagningen. Detta behöver hanteras med omläggningar och så småningom även rengöring på operation. Därefter läggs såren om i hemmet vilket fortsatt pågår. Såret är nu efter 11 månader fortfarande inte helt läkt.

De viktigaste identifierade bakomliggande orsakerna är brister i rutiner kring riskbedömning avs bl a trycksår, ansvar för att utföra basala omvårdnadsåtgärder samt omvårdnadsdokumentation. Dessutom framkommer det att trycksårsförebyggande hjälpmedel såsom madrasser är av bristande kvalitet.
För att liknande händelser inte ska upprepas föreslås en rad åtgärder. Kriterier för identifiering av riskpatienter skall upprättas, med hjälp av pågående regionövergripande arbete gällande förebyggande av trycksår.
Därtill finns behov av utbildning och undervisning, samt behov av nya rutiner gällande omvårdnadsåtgärder och omvårdnadsdokumentation.
Akutliggaren (i den elektroniska patientjournalen) skall kompletteras med signal gällande aktiviteten ”lägesförändring”.
Sortimentet av trycksårsförebyggande hjälpmedel på akutmottagningen skall ses över i samband med central upphandling av trycksårsförebyggande madrasser.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214