Händelse: Utebliven kroppslig undersökning vid inläggning och inför ECT vid psykiatrisk klinik

Anmälningsdatum: 2018-11-07
Diarienummer: RS/1648/2018
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2019-02-01

Patient sökte primärvård pga försämrat mående och symtom på depressivitet. Remitterades vidare till psykiatrin, blev inlagd och erhöll efter en dryg veckas vårdtid ECT. Två dagar efter första behandlingen noterades avvikande neurologiska symtom och en akut DT hjärna visade ett stort kroniskt subduralhematom och en påspädning med färsk blödning som sannolikt orsakats av given ECT. Utredningen har visat att patienten inte har genomgått komplett kroppslig undersökning vid akutbesöket i primärvård, vid inläggning på psykiatrisk klinik under vårdtiden eller inför ECT. Patienten har efter neurokirurgisk operation inte några bestående men. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada.

Åtgärder som planernas vidtas är säkra att somatiskt/neurologiskt status alltid genomförs före ECT, områdesövergripande information om reviderade rutiner gällande signering och jourintroduktion samt utbildning kring diagnostiska fel och misstag.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214