Händelse: Utebliven uppföljning av födelsemärke i öga

Anmälningsdatum: 2019-12-16
Diarienummer: HSN/1287/2019
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO:

Patient som pga annan sjukdom också kontrolleras vid ögonklinik med ögonfotografering och som visar sig ha ett födelsemärke i ögat. Specialistklinik konsulteras och rekommenderar regelbundna kontroller. Samtidigt sätts patient upp på väntelista för bedömning av gråstarr efter remiss från optiker och då faller platsen på väntelistan för kontroll av födelsemärket bort. Efter drygt 2 år kontaktar patienten själv ögonkliniken eftersom hen inte blivit kallad för någon uppföljning. Patientens födelsemärke har förändrats och vid specialistklinik ställs diagnosen malignt melanom. Den försenade diagnosen kan försämra prognosen med större risk för spridning jämfört med om patienten fått behandling tidigare.

Identifierade bakomliggande orsaker är bristande resurser med otillräcklig tillgänglighet och bristande följsamhet till rutiner.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214