Händelse: Bristande samverkan inför planerad operation

Anmälningsdatum: 2017-12-07
Diarienummer: RS/2108/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2017-12-18

Patient med en degenerativ neurologisk sjukdom som får tilltagande svårigheter att svälja och har därmed behov av att få en gastrostomi (liten öppning genom bukväggen in i magsäcken). De preoperativa förberedelserna genomförs inte enligt rutin eller på önskat sätt på grund av bristande samarbete mellan berörda enheter. Brister i materialhantering begränsar operatörens val av material under operationen. Den typ av gastrostomi som väljs anges ha en högre risk för den komplikation som inträffade drygt en vecka senare. Komplikationen i form av ventrikelperforation kräver operation och vård på universitetsklinik men bedöms dock inte som en undvikbar skada. Patienten återhämtar sig och skrivs ut till hemmet.

Åtgärder som kommer att vidtas är bland annat att standardisera flödet för preoperativa förberedelser framför allt när flera enheter är involverade, delta i produktråd inför ny upphandling av nutritionsprodukter vilket inkluderar "knappar" samt förbättra skriftlig information till patient/närstående.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214