Händelse: Bristfällig och fördröjd anemiutredning

Anmälningsdatum: 2019-05-29
Diarienummer: HSN/30/2019
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 

Patient där lågt blodvärde (81 g/L) påvisas i samband med rutinundersökning. Utredningen som pågår under 5 månader följer inte rutin för standardiserade vårdförlopp vid cancer och blir såväl fördröjd som bristfällig. Blodvärdet följs, inget blod i avföringen påvisas och endast DT buk utförs. Patienten meddelas att DT buk var normal utan att det tas i beaktande vilka begränsningar vald undersökningsmetod har. Patienten får järninfusioner med marginell uppgång av blodvärdet. Planerad uppföljning uteblir då patienten förväntade sig att bli kallad för undersökning vilket inte skedde. Efter 10 månader söker patienten pga yrsel och svaghet och har då ett mycket lågt blodvärde (46 g/L). Skickas akut till sjukhus där vidare utredning visar att patienten har en större tumör i magsäcken med cellförändringar som opereras och där inte någon ytterligare behandling bedöms nödvändig.

De bakomliggande faktorerna som identifierats är bristande kommunikation med patient, rutin för utredning enligt SVF har inte följts och avsaknad av differentialdiagnostiskt resonemang. Åtgärder som bland annat kommer att vidtas är förbättringsarbete avseende hur patienter ska meddelas prov/undersökningsresultat, förbättringsarbete kring personcentrerad vård, förbättrad introduktion av stafettläkare inklusive rutiner för SVF.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214