Händelse: Felaktig dosering av läkemedel i dosdispensering

Anmälningsdatum: 2019-02-07
Diarienummer: RS/2120/2018
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO: 

En man med Parkinsons sjukdom och komplicerad sjukdomsbild får sedan flera år specialiserad öppenvård på Norrlands Universitetssjukhus. Patienten har en komplicerad medicinlista med många läkemedel utspridda under dygnet. Under hösten 2017 fattas beslut om att övergå till dosförpackade läkemedel (sk dosdispensering; läkemedlen packade i plastbubblor på rulle, uppdelade på dostillfällen). Denna övergång administrerades på Östersunds sjukhus men vid överföringen gjordes fel i ingående läkemedels styrkor.

Patienten drabbades pga av dessa felaktiga doser av hjärtbesvär och uppsökte vården vid flera tillfällen. Först efter ca ett år uppmärksammades att symtomen var relaterade till de felaktigt förändrade läkemedelsdoserna.

Utredning har visat att felet beror på otydligheter i det medicinska ansvaret mellan regionsjukhus och hemsjukhus, att patientens avancerade läkemedelsbehandling med kombinationspreparat i sig utgjorde en svårighet vid övergång till dosdispensering, och att det därför är bättre att låta de i praktiken ansvariga läkarna på regionsjukhuset hantera denna läkemedelshantering.

Patientens hjärtbesvär försvann då läkemedelsdoserna återgick till de korrekta.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214