Händelse: Fördröjd diagnos och behandling av stroke

Anmälningsdatum: 2019-05-03
Diarienummer: HSN/13/2019
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO:

Patient med hypertoni som söker hälsocentral efter att ha vaknat upp med svårigheter att röra vänster arm och är orolig för att ha fått en stroke. Bedöms efter undersökning som visar kvarstående känselnedsättning i vänster hand som en perifer känselnedsättning och patienten får gå hem. Återkommer till hälsocentralen senare samma dag pga tilltagande yrsel, svullnad vänster arm och falltendens till vänster. Bedöms fortsatt som perifer nervpåverkan, ingen ytterligare åtgärd och får gå hem. Patienten söker fyra dagar senare på hemorten pga sedan fyra dagar vänstersidig svaghet, mest uttalad i vänsterhand och cerebral infarkt konstateras. Händelsen anmäls som allvarlig vårdskada då klinisk misstanke om TIA-attack borde föranlett akutremiss till sjukhus. Patienten har kvarstående funktionsnedsättning med neurologiska bortfallsymtom.

Bakomliggande orsaker är bland annat otillräcklig inskolning och utbildning av personal vid arbete med triagering, bristande kommunikation med patient och brister i handledningsfunktion kopplat till arbetsbelastning.

Åtgärder som kommer att vidtas är att kvalitetsgranska nya arbetssätt innan de införs, ta ställning till kvalitetsarbete med personcentrerad vård översyn av handledarbehov.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214